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骨科患者圍手術期貧血十分常見，常因合并老年營養不良、慢性失血性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、創傷等多種疾病導致術前存在不同程度的貧血。

如術前不能及時糾正患者的貧血狀態，手術本身又會造成顯性和隱性失血，則術后貧血將加重。術后貧血造成細胞、組織、器官缺血缺氧，增加輸血率、感染風險、致殘率及死亡率，易引發血液傳播疾病并影響免疫功能，延緩術后康復，延長住院時間。因此，骨科手術患者圍手術期貧血的診斷與治療尤為重要。

一、概述

1、骨科圍手術期貧血的發生率

骨科手術患者圍手術期貧血十分常見。國外研究顯示骨科手術患者術前貧血發生率分別為：髖、膝關節置換術12.8%～24.3%，脊柱擇期手術21%～24%，創傷骨科手術42%～45%。

薈萃分析顯示骨科手術患者的貧血患病率

項目組數據庫20308例資料顯示術前貧血發生率：髖關節置換術男性為25.6%，女性為32.8%；膝關節置換術男性為30.2%，女性為25.3%；股骨頭置換術男性為49.4%，女性為41.3%。提示中國骨科手術患者術前貧血發生率高于國外。

2、骨科手術圍手術期貧血的危害

骨科手術圍手術期貧血的危害主要表現在以下方面：

①增加術后感染率：研究表明，THA和TKA術前Hb≤100g/L的患者術后手術部位感染率是Hb≥120g/L的患者的5倍，達4.23%；

②延長住院時間：無論是術前還是術后貧血的患者，其住院時間均會延長；

③增加術后死亡率：術前貧血和術后貧血均顯著增加術后死亡率；

貧血是患者死亡率增加的獨立危險因素之一

（來源：HerzogCA,etal.JCardFail,2004,10(6):467-472.）

④延遲患者術后功能恢復：骨科手術后Hb水平較高的患者功能恢復更好，貧血是影響術后功能活動和正常行走的獨立危險因素；

貧血患者血紅蛋白濃度越低，術后功能恢復越差

（來源：LawrenceVA,etal.Transfusion,2003,43(12):1717-1722.）

⑤影響患者術后生活質量：出院時患者的Hb水平與術后2個月生活質量評分呈正相關。

3、骨科手術圍手術期貧血的原因

（1）術前貧血的原因

①骨科創傷失血量大：四肢長骨骨折出血量即可多達1000ml以上，骨盆骨折出血量可達5000ml。近50%的創傷骨科患者入院時即貧血，甚至重度貧血或需要輸血才能挽救生命；

②老年營養不良：骨科擇期手術中的老年患者占比較大，這類患者有些在中年時因預防高血脂、高血壓、高血糖而節飲節食，或偏食，攝入不足，長期營養缺乏，這類患者術前缺鐵性貧血發病率可達25%左右；

③合并慢性出血性疾病：患者術前常合并有慢性出血性疾病，如慢性胃腸道出血、月經過多、血尿等；

④感染性骨關節疾病：骨骼、關節的感染性疾病也是術前貧血的重要原因之一；

⑤自身免疫性疾病：炎性疾病本身造成貧血或治療過程中長期服用NSAIDs導致的消化道慢性出血以及長期應用免疫抑制劑造成骨髓造血抑制導致的貧血，如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等；

⑥腫瘤相關性貧血：骨的原發或繼發惡性腫瘤或合并其他系統的腫瘤均可造成慢性貧血，其機制與腫瘤發生時產生的腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素1（IL-1）等因子有關，不僅抑制促紅細胞生成素（EPO）的產生，而且還使骨髓造血干細胞對EPO反應性減弱或代償不足。腫瘤發生時機體還會出現保護性甲狀腺功能低下，T3向T4轉化率降低，進一步抑制EPO的產生。另外，機體產生的急性免疫反應即宿主防御反應還會導致鐵代謝障礙。

（2）術中、術后貧血的原因

①手術創傷失血：骨科手術涉及骨和肌肉等血供豐富的組織，手術所致的失血量較大。國內外研究表明，初次單髖、膝關節置換術創傷造成的總失血量約1000ml，髖部骨折術中術后的失血量為1200～1600ml。骨科圍手術期失血大部分都是隱性失血，可為顯性失血的3～6倍。另外，骨腫瘤手術，尤其是脊柱和骨盆腫瘤切除術的術中失血量可達10000ml以上，極易導致失血性休克。

②術后營養不良：由于手術創傷、炎癥反應、疼痛刺激、藥物不良反應等影響，患者術后常出現精神不振、食欲不佳、攝入不足，不利于術后貧血的糾正；而貧血、低蛋白血癥本身也會引起和加重胃腸道黏膜水腫、惡心、頭昏、精神不振、厭食等問題，從而進一步加重貧血和低蛋白血癥，導致惡性循環。

因此，骨科手術患者術前即可能存在貧血或處于貧血臨界狀態，在此狀態下接受骨科手術，術中、術后所致失血以及術后恢復不佳勢必進一步加重貧血。

二、骨科手術圍手術期貧血的診斷

臨床常用的貧血診斷標準有WHO標準和中國標準，結合骨科手術圍手術期失血量大、貧血發病率高、輸血率高的特點，為便于國際交流，推薦采用WHO貧血診斷標準，即Hb男性＜130g/L，女性＜120g/L或紅細胞壓積（Hct）男性＜39%，女性＜36%即診斷貧血。

為便于骨科醫師快速高效的診斷和處理貧血，推薦運用紅細胞形態學方法來區分貧血，即根據患者的平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）及平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）將貧血分為3個類型。

1、小細胞低色素性貧血

MCV＜80fl、MCH＜27pg、MCHC＜320g/L為小細胞低色素性貧血。主要見于缺鐵性貧血（IDA）、鐵幼粒細胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及慢性疾病性貧血。其中以IDA最為常見，也是骨科圍手術期最常見的貧血類型。有條件的醫院可以進一步檢查鐵代謝、反應鐵代謝的指標，如血清鐵（SI）、血清鐵蛋白（SF）、總鐵結合力（TIBC）。

①考慮慢性疾病性貧血（炎癥、腫瘤、感染）：SI水平降低，SF水平正常或升高，TIBC正常或降低。

②IDA：SI水平降低，SF低于正常水平，TIBC顯著升高。

③考慮珠蛋白生成障礙性貧血及鐵粒幼細胞性貧血：SI水平正常以及升高，SF水平正常或升高。

2、正細胞正色素性貧血

MCV正常（80～100fl）、MCH正常（27～34pg），MCHC正常（320～360g/L），Hb水平、紅細胞數量平衡下降，為正細胞正色素性貧血。主要見于再生障礙性貧血、快速大量失血（包括創傷后或手術后失血性貧血）、某些溶血性貧血及腎性貧血等。此型貧血的診斷和治療最為復雜，小細胞低色素性貧血及大細胞性貧血的早期均可表現為正細胞正色素性貧血。

建議骨科手術圍手術期重點排查兩類可快速得到治療的貧血——腎性貧血和自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。其他類型的正細胞正色素性貧血可邀請多學科團隊（MDT）會診并治療。

（1）腎性貧血

是指由各類腎臟疾病造成EPO相對或絕對不足，以及尿毒癥患者血漿中的毒性物質通過干擾紅細胞生成和代謝而導致的貧血。其診斷需滿足：

①患有慢性腎病，并已有腎功能損害；

②Hb水平達到貧血診斷標準；

③排除慢性腎病以外的因素所致的貧血。

（2）AIHA

是由于機體免疫功能紊亂、產生自身抗體，導致紅細胞破壞加速超過骨髓代償時發生的貧血。診斷標準為：

①Hb水平達到貧血診斷標準；

②檢測到紅細胞自身抗體；

③至少符合以下1條：網織紅細胞計數＞0.04或絕對值＞120×109/L；結合珠蛋白＜100mg/L；總膽紅素≥17.1μmol/L（以非結合膽紅素水平升高為主）。

3、大細胞性貧血

MCV＞100fL，MCH＞34pg，MCHC正常（320～360g/L），大多為正色素性貧血。臨床上可將此類貧血患者劃分為3種情況：

①伴網織紅細胞大量增加的貧血（溶血性貧血、失血性貧血恢復期、營養性貧血治療后的恢復期、化療后骨髓造血恢復期）；

②營養性巨幼細胞性貧血[葉酸和（或）維生素B12缺乏狀態]；

③其他原因相關的大細胞性貧血：骨髓增生異常綜合征、肝臟疾病、酒精成癮、藥物使用后，如羥基脲、甲狀腺機能減退癥等。

骨科手術圍手術期可重點快速排查①+②兩類貧血。其他原因相關的大細胞性貧血可邀請MDT團隊協作進一步診斷及治療。

（1）伴網織紅細胞大量增加的貧血：可通過了解病史及篩查血常規網織紅細胞計數明確診斷。

（2）營養性巨幼細胞性貧血：了解飲食情況不佳，檢測血清葉酸及維生素B12水平下降，并伴有高乳酸脫氫酶血癥者可明確診斷。

4、地中海貧血

地中海貧血又稱海洋性貧血，是珠蛋白生成障礙性貧血，是一組遺傳性溶血性貧血疾病。臨床醫師可根據患者的貧血相關臨床特點和實驗室檢查，結合陽性家族史作出診斷，并請血液科醫師會診進行診治。

5、多發性骨髓瘤（MM）性貧血

MM是一種惡性漿細胞病，常伴有多發性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。老年貧血患者，特別是病理性骨折或發現溶骨性病變等合并貧血患者應排除或明確MM診斷，必要時需進行骨髓穿刺并請血液科醫師會診進行診治。

三、骨科手術圍手術期貧血的治療

1、術前貧血的治療

（1）明確病因，積極治療

①積極治療慢性出血性疾病，如消化道潰瘍出血、腸息肉出血、痔瘡出血、創傷出血等；

②停用或替換可能導致消化道慢性出血的藥物，如對有消化道潰瘍、出血、糜爛性胃炎的患者，術前停用非選擇性NSAIDs或換用COX-2選擇性抑制劑，并可同時加用質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑；

③月經量過多造成的貧血請婦科醫師會診，同時治療貧血；

④積極處理治療原發病，如慢性感染、免疫系統異常對骨髓造血功能的抑制、控制惡性腫瘤等。

（2）營養支持、均衡膳食

術前營養支持應根據患者平時的飲食特點和自身情況進行安排，至少需要攝入：熱量30～35kcal/（kg·d），蛋白質1.0～1.5g/（kg·d）。食欲差者可給予蛋白粉等營養制劑，必要時給予胃腸動力藥、胃蛋白酶等促進消化，增加營養要素攝入。

（3）IDA的治療

補充鐵劑是IDA的主要治療手段。IDA是骨科手術患者圍手術期貧血的最常見病因，在明確引起IDA原因并進行相應治療的基礎上，補充鐵劑可以從根本上糾正貧血。在骨科手術圍手術期的治療策略中，可盡早啟動鐵劑補充治療，通常有較好的臨床反應，可使Hb在短期內快速恢復。

術前診斷為IDA的患者，恰當補充鐵劑可以提高患者的手術耐受性，降低輸血率；創傷急性失血導致的貧血患者，補充鐵劑可以加快提升Hb水平，糾正貧血，有助于患者的術后恢復，縮短住院時間。

鐵劑的選擇、用法用量及療程推薦：

①口服鐵劑治療：輕度貧血及心肺功能代償好的患者可選擇口服鐵劑，多糖鐵復合物300mg每天1次口服或硫酸亞鐵300mg每天3次口服（或根據藥品說明書使用），治療7～10d后，患者外周血網織紅細胞可顯著增加，2周后Hb水平開始升高，1～2個月后Hb水平可恢復正常，之后維持治療至少2個月；

②靜脈鐵劑治療：通常采用蔗糖鐵100～200mg/d靜脈滴注。根據前述公式計算所需補鐵量，給予蔗糖鐵100～200mg/d靜脈滴注，或3mg/kg每周2～3次（或根據藥品說明書使用），直至補足缺鐵量，可聯用EPO。靜脈補充鐵劑適用于：口服鐵劑治療未達正常的IDA患者，不耐受口服鐵劑、胃腸吸收障礙者，中重度貧血患者，嚴重鐵缺乏者，及術前需快速改善貧血的患者；

③鐵劑應用的注意事項：參見藥物使用說明書，必要時聯系臨床藥師共同討論制定方案。

（4）EPO

meta分析和臨床研究顯示，單用EPO或EPO聯合鐵劑均可安全、有效的改善骨科手術患者的圍手術期貧血狀況，降低輸血率，術前3～4周應用EPO，可產生相當于5IU紅細胞的血量，且其促紅細胞生成作用不受年齡、性別影響。

EPO的用法用量及療程推薦：靜脈注射，初始用量每次50～100U/kg，于1～2min注射完，每周3次；根據Hb水平提高情況決定用量，最大不超過300U/kg，每周3次。也可每次40000U每周1次，或600U/kg每周1次，或300U/kg每周2次。EPO持續時間3～4周，4周者多見。或參照EPO應用藥品說明書執行。